Wzór
................................................ ......................, dn. ......................
................................................
................................................
imię, nazwisko i adres konsumenta
PHU POLA Wojciech Sebastianowicz
09-410 Borowiczki-Pieńki, Ul. Boczna 4
StalowkaSklep@gmail.copm
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U.
2014 r. poz. 827) odstępuję od umowy zamówienie nr ……. zawartej dnia ..............................
dotyczącej zakupu towaru/usługi:
…………………………………...…………….....................................................…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………........................................................
Proszę o zwrot kwoty …………..… zł (słownie: ……………………………...................................................
……………………………………………………………………………………...............……………........................................)
przelewem na konto nr.: ………………………………………………………………………...........................................
……......................................................
Czytelny podpis konsumenta
