Wzór

................................................                                                 ......................, dn. ......................

................................................

................................................

imię, nazwisko i adres konsumenta

PHU POLA Wojciech Sebastianowicz

09-410 Borowiczki-Pieńki, Ul. Boczna 4

StalowkaSklep@gmail.copm

         OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U.
2014 r. poz. 827) odstępuję od umowy zamówienie nr ……. zawartej dnia ..............................
dotyczącej zakupu towaru/usługi:

…………………………………...…………….....................................................…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………........................................................

Proszę o zwrot kwoty …………..… zł (słownie: ……………………………...................................................

……………………………………………………………………………………...............……………........................................)

przelewem na konto nr.: ………………………………………………………………………...........................................

                                                                    ……......................................................

                                                                            Czytelny podpis konsumenta